Assurance santé aux Etats-Unis : comment ça marche ?

Assurance santé aux Etats-Unis : comment ça marche ?

En matière d’assurance, la santé est sans aucun doute le sujet le plus complexe aux Etats-Unis ! Contrairement à la France ou au Canada, le système de santé américain relève essentiellement du privé. Si vous n’avez pas d’assurance, la facture risque d’être salée en cas de problème car les soins aux USA sont considérés comme parmi les plus chers du monde.

– CET ARTICLE EST MIS A JOUR TOUS LES ANS –

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Le système de santé américain est très différent de celui de la France ou du Canada. Si il y a bien une « sécurité sociale », celle-ci n’a pas pour rôle de prendre en charge les frais médicaux, mais plutôt de verser les allocations de retraite. Autrement dit, il n’y a pas d’assurance maladie aux USA.

L’assurance santé relève principalement du système privé. Il existe toutefois deux aides publiques : Medicaid, une assistance médicale à destination des familles les plus pauvres, et Medicare, un programme fédéral accessible aux personnes retraitées de plus de 65 ans ou gravement handicapées. Jusqu’en 2014, date de la mise en place de « l’Affordable Care Act » ou « Obamacare » qui oblige toutes personnes résidant aux Etats-Unis à souscrire à une assurance santé (couvrant un panier minium de services), elle n’était pas obligatoire.

MAJ mars 2018 : A noter qu’Obamacare est la cible N°1 du gouvernement de Donald Trump, qui cherche à se débarrasser de ce système. A défaut de trouver une majorité pour voter la fin d’Obamacare, le gouvernement laisse actuellement les assureurs augmenter les « premiums » (cotisations) jusqu’à ce que le système explose de lui-même.


Pourquoi prendre une assurance santé ?

Santé aux Etats-Unis

Santé aux Etats-Unis (Crédit photo : Flickr – CC BY-NC 2.0)

L’accès aux soins n’est pas une évidence aux Etats-Unis. Si vous n’avez pas d’assurance santé, un hôpital a le droit de refuser votre admission aux urgences, la moindre intervention chirurgicale peut vous coûter plusieurs dizaines de milliers de dollars où vous payiez les soins aux prix forts, car le praticien n’applique pas les tarifs négociés qu’il doit appliquer aux personnes assurées.

Selon les statistiques, le poste santé représenterait plus de 16% des dépenses mensuelles d’un foyer américain moyen et figurerait parmi les premières causes d’endettement ou d’insolvabilité aux USA. Bref, autant dire qu’une assurance santé est indispensable aux Etats-Unis !

Si vous souhaitez être couvert pour vos dépenses de santé, vous devez souscrire à une assurance privée. Elles fonctionnent comme les mutuelles santé. Vous devez verser des cotisations mensuelles dont la valeur dépend des risques de santé que vous souhaitez assurer, pour ensuite bénéficier d’une prise en charge en cas de maladies.

Cependant, si vous êtes expatriés français par exemple, vous avez deux possibilités : souscrire à une assurance santé américaine, comme n’importe quel résident aux Etats-Unis, ou prendre une police d’assurance internationale.


Assurance santé : comment ça marche ?

– Les assurances santé américaines :

Si vous souscrivez à une assurance américaine, vous avez le choix entre trois plans de santé : les PPO, les HMO et les II.

Les PPO (Preferred Providers Organizations) sont des compagnies d’assurances privées qui proposent aux salariés une couverture médicale via leur société. La cotisation mensuelle est donc prise en charge par celle-ci. Ces PPO fonctionnent comme les « mutuelles d’entreprise » en France. Elles prennent en charge les frais médicaux, les frais de consultation et les frais d’hospitalisation de leurs adhérents, mais à condition que le malade se réfère aux médecins et aux hôpitaux du réseau défini par la compagnie.

Les HMO (Health Maintenance Organization) sont des entités proposant à la fois des services d’assurance et des soins médicaux. En souscrivant à cette compagnie, en contrepartie d’une participation forfaitaire, vous pourrez bénéficier d’une prestation complète de soins en cas de maladie. Vous pouvez alors vous faire soigner par les professionnels de santé de l’organisation, mais également par d’autres spécialistes rémunérés à l’acte qui doivent néanmoins figurer dans la liste des professionnels agréés par la HMO.

Les II (Indemnity Insurances) sont des compagnies d’assurances indépendantes, ce qui signifie qu’elles ne dépendent d’aucune société ou organisation. Elles fonctionnent sur un système assez simple où les assurés membres cotisent selon les risques qu’ils souhaitent couvrir. Plus ils seront importants, plus la cotisation sera conséquente.

– Les assurances internationales :

Les français à l’étranger sont souvent très attachés au système de couverture santé « à la française ». De nombreuses assurances proposent, soit des contrats qui permettent de continuer à bénéficier de la sécurité sociale française (par l’intermédiaire de la CFE* par exemple) avec en complément une mutuelle, ou des contrats d’assurance internationale.

Si vous êtes salarié dans une entreprise américaine de plus de 50 salariés, il y a de fortes chances que vous bénéficiez déjà d’une assurance américaine. Si vous êtes envoyé par votre entreprise aux Etats-Unis, plusieurs solutions s’offrent à vous notamment celle de l’assurance pour expatriés de votre entreprise. Si vous êtes indépendant ou que votre entreprise ne vous couvre pas, il vous faut une assurance santé locale ou internationale compatible avec les critères de l’administration américaine.

Mais attention, encore à ce jour peu d’assurances internationales sont en conformité avec l’Obamacare. Si votre assurance n’est pas « Obamacare compliant » (compatible avec Obamacare), vous risquez des pénalités financières, comme quelqu’un qui n’a pas d’assurance santé. Cette amende est calculée selon un % de ses revenus ou un forfait minimal. Il est donc important de bien calculer la prestation.


Comment choisir son assurance santé aux Etats-Unis ?

Assurance santé aux Etat-Unis

Coût assurance santé aux Etat-Unis (Crédit photo : Images Money – Wiki Commons – CC BY 2.0)

Qu’elles soient locales ou internationales, le choix d’une assurance santé se fait en fonction des besoins, mais aussi du budget car elles restent chères. Toutes les assurances ne se valent pas et il est impératif de comparer les tarifs des compagnies, de demander des devis (gratuits) pour étudier minutieusement ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas. Dans tous les cas, quelle que soit votre couverture, vous aurez certainement un minimum à payer.

Il existe évidemment différents types de contrats qui proposent des couvertures plus ou moins étendues. Pour bien choisir son assurance santé, il faut prendre en compte plusieurs critères comme les plafonds de garanties, les franchises ou le niveau de prise en charge pour chaque poste de santé.

Attention : si vous souhaitez aussi être assuré pour les frais dentaires ou visuels, il faut prendre des assurances en plus. En effet, l’assurance santé ne couvre pas les soins dentaires ou ceux liés à la vision (consultation ou optique par exemple).

Avec les assurances américaines, il faut aussi bien assimiler le jargon local… Voici quelques définitions pour vous y aider :

– Copay : la somme restant due après la prise en charge de votre assurance (équivalent du « ticket modérateur » en France),
– Out of pocket maximum : le plafond maximum que vous aurez à payer de votre poche,
– Deductible : la franchise, c’est-à-dire le montant à partir duquel votre assurance commence à rembourser,
– Coverage & Exclusions : la liste des risques couverts et non-couverts par l’assurance,
– Network : le réseau de professionnels de la santé,
– Out-of-network : les médecins en dehors du réseau,
– Out-of-network coverage : la couverture de l’assurance en cas de visite chez un praticien hors réseau (cas des PPO),
– Pre-existing condition : si le diagnostic d’une maladie est antérieur à la signature d’un contrat d’assurance, une assurance à le droit de refuser la couverture santé. Mais elle ne peut en revanche, rompre un contrat d’assurance existant.

Les tarifs des assurances santé sont très différents d’une personne à l’autre car ils sont calculés en fonction de la situation familiale, du sexe, de l’âge, des revenus ou encore du réseau de prestataires auquel vous pouvez accéder en tant qu’adhérent. De plus, dans le cas des assurances américaines, les prix peuvent aussi varier en fonction de l’Etat où vous résidez, le coût médical en Arizona n’est pas le même qu’à New-York.


Ou souscrire une assurance santé ?

Compte tenu de la complexité des assurances santé, il est indispensable de faire appel à un spécialiste pour trouver le contrat le mieux adapté à votre profil et à votre budget. Comme la plupart des assurances, elle peut être souscrite auprès d’un courtier ou directement auprès d’une compagnie d’assurances. Contrairement à ce que l’on peut croire, passer par un courtier ne coûte pas plus cher que directement par une compagnie, car le courtier est rémunéré non pas par le client, mais par l’assureur. Dans tous les cas, le mieux est de faire appel à un spécialiste francophone qui peut vous expliquer dans votre langue tous les produits à votre disposition.

*CFE : Caisse des français à l’étranger

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